Definido como un trastorno doloroso regional, qafecta a músculos y fascias. Asociado a puntos gatillo es una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad.
Síndrome de dolor miofascial: liberación miofascial
El Síndrome de Dolor Miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la fibromiálgia, la fibrositis y el reumatismo muscular, gracias, en especial, a los trabajos claves de Jane Travell y David G. Simonds, publicados a partir del año 1983.
El Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente, a pesar de que todavia existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algún desacuerdo en los numerosos tratamientos propuestos. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.
Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado «Punto Gatillo» (PG),
Si la tensión inicial, generadora de: el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se liberan (liberación miofascial) la fascia y los músculos portadores del PG activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros PG secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro.
Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, esta más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar.
Características
El Síndrome de Dolor Miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos implicados presentan las siguientes características:
– Dolor generado y mantenido por uno o más PG activo.
– El PG esta situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.
– La banda y el PG son palpables y con dolor referido.
– El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.
– Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.
– Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un PG activo (por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el dolor que padece el paciente).
– La palpación moderada, pero sostenida sobre un PG suele acentuar el dolor en la zona de dolor referido.
– La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.
– El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.
– Los PG se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.
– Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.
Epidemiología
El SDM es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los PG latentes son más frecuentes.
El SDM es más frecuente entre los 30 y los 50 años. Y más en mujeres que en hombres, según la mayoría de los autores.
Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.
De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el músculo que con más frecuencia se encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse «síndrome de sobrecarga crónica del trapecio».
Etiología
La causa por la cual se forma un PG en un momento determinado y en un músculo determinado, todavía se desconoce a pesar de las muchas hipótesis emitidas. No obstante se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los PG que fundamentalmente son:
– Perturbaciones del sueño (algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del SDM).
– El estrés general.
– El estrés muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional, de los músculos implicados.
– Microtraumatismos de repetición. Son pequeños traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan daño, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al SDM.
– Traumatismos agudos musculoesqueléticos que afecten a músculos, tendones, ligamentos o bursas (Ejemplo: «latigazo cervical»).
– Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado).
– Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Síndrome de Fatiga Crónica.
– Patología vertebral y discopatías (alteraciones degenerativas).
– Inflamaciones articulares.
– Lesiones de una raíz nerviosa.
– Inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical).
– Deficiencias nutritivas.
– Obesidad.
– Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.
– Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.
– Malos hábitos posturales durante el trabajo, descanso y sueño, y ciertas actividades como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posición forzada.
Los Puntos Gatillo (PG)
Por definición, un PG es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, que se presenta rígido a la palpación y que produce dolor, limitación en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.
El PG es el generador del dolor.
Los PG son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia.
Los PG se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial, más activo y más reciente).
Tipos de puntos gatillo
En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de PG miofasciales:
a) Puntos gatillo activos. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.
b) Puntos gatillo secundarios. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado.
c) Puntos gatillo latentes o satélites. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los PG activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.
El diagnostico del SDM se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los PG e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos.
Cómo buscar e identificar los PG
Los PG se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta practica, habilidad y un buen tacto.
1. Palpación superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un PG.
2. Palpación profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el área de PG y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos.
El PG se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 milímetros de diámetro y con una consistencia como de «arroz crujiente».
Además se pueden encontrar cambios locales en la piel, hipersudoración, cambios de temperatura, edema local.
El músculo con un PG se presenta rígido y doloroso a la palpación, limitado en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensión del músculo implicado. Se debe situar el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuación se realiza la palpación (identificación) del PG que puede ser plana (en músculos planos, por ejemplo, trapecio inferior), en pinza en músculos largos y redondeados (por ejemplo: esternocleidomastoideo) o por presión del músculo correspondiente (en general en los músculos más profundos, como el angular). Se encontrará una banda tensa aponeurótica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (PG). A continuación es necesario explorar la posible existencia de PG satélites o secundarios.
Una vez realizada la localización de todos los PG (el mapeo) estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto más antigua sea la lesión más puntos secundarios y satélites podrán generarse, por lo que más global será el patrón de dolor y más prolongado deberá ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo será localizar el patrón de dolor y definir de la forma más precisa la localización de los PG que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo.
La distribución y frecuencia topográfica de los PG no es uniforme. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar (dorso inferior) los que se afectan con más frecuencia son los erectores del raquis y el cuadrado lumbar. En los miembros inferiores los músculos más afectados son el cuádriceps, los isquiotibiales y los gemelos.
Curiosamente, los músculos más predispuestos a la aparición del SDM con PG son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también más frecuentemente cuando los TP se localizan en las áreas del cuello y hombros.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento del SDM consiste en la «Liberación Miofascial», con la que pretendemos conseguir:
– Recuperar la elasticidad de las fascias.
– Restaurar la longitud normal del músculo.
– Eliminar el dolor muscular.
– Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.
– Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.
– Mejorar la relajación.
– Mejorar el control del movimiento.
– Hacer más profundos y eficaces los estiramientos.
– Sentir los músculos más flojos.
Pauta de tratamiento
La pauta que venimos utilizando se basa fundamentalmente en ocho puntos, que realizamos, de manera consecutiva, siguiendo un orden preestablecido y riguroso, y que son:
1) Digitopresión gradual profunda. Presión digital sobre el PG, realizada con el dedo pulgar, mantenida durante más de 10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona, hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiere que el dolor en el área de referencia ha cesado. Esta presión, dolorosa o desagradable, es isquemiante inicialmente, y secundariamente es vasodilatadora.
2) Fricción transversa profunda de Cyriax. Se realiza, según la tolerancia del paciente, durante 2 a 3 minutos. Despega la banda tensa asociada a los PG, colabora en la dispersión del foco del PG, favorece la analgesia y la vasodilatación, con el consiguiente aumento del aporte de oxígeno a la zona tratada. A igual que la técnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos contar con la colaboración y tolerancia del paciente.
3) Criomasaje o criorrefrigeración. Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el círculo dolor – espasmo muscular, entre la piel, fascia y músculo. Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el PG hacia las zonas de referencia.
4) Estiramiento miofascial mantenido. Su objetivo es la elongación de los tejidos acortados: músculo y fascia; devolver al músculo su longitud normal; y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos. Nosotros utilizamos primero los estiramientos pasivos analíticos de pequeñas porciones del músculo implicado y a continuación del músculo completo. Posteriormente realizamos estiramientos post-isométricos del músculo implicado.
5) Masaje de amasamiento. Es una técnica que termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece las tres circulaciones: venosa, arterial y linfática. Esta revascularización por vasodilatación arterial garantiza además la salida de productos tóxicos acumulados en el músculo -fundamentalmente en el PG y en la banda tensa- por vía de capilares venosos y linfáticos. Las maniobras de amasamiento profundo, en «esponja», también tienen un efecto drenante.
6) Calor húmedo. Por medio de bolsas, toallas o hidrocollator calientes, que se colocarán sobre la zona tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor circulación a la vez que se relaja y elastifica la zona donde se realizó el tratamiento manual.
7) Nuevo estiramiento. Se realiza para liberar la tensión residual que pudiera haber quedado tras el anterior tratamiento. Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de más corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos musculares e incluso grandes segmentos (miembro superior o inferior), de esta manera se liberan las tensiones mioaponeuróticas residuales, generalmente situadas en los músculos más profundos y que no había sido posible liberar inicialmente.
8) Silencio periférico. Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48 horas, evitando toda actividad estresante. Sólo deben realizar las actividades más elementales de la vida diaria, por lo tanto se evitarán las actividades profesionales y deportivas. Este punto suele descuidarse por la mayoría de los pacientes. Por ello consideramos que es muy importante que el terapeuta puntualice y reitere esta recomendación. El dolor residual «del día siguiente» a la liberación miofascial es habitual como consecuencia del trauma mecánico que se provoca al aplicar las técnicas de liberación.
Preparación, distracción y acción
En general podemos afirmar que la presión isquemiante (Técnica del Pulgar) y la Fricción Transversa Profunda de Cyriax son «la preparación» para la liberación miofascial; la criorrefrigeración es «la distracción»; y el estiramiento es «la acción». Ya que el estiramiento mantenido sin frío previo o sin las maniobras isquemiantes y dispersantes, no solo es un tratamiento incompleto, sino que además no suele ser efectivo, no nos va a resolver el problema de manera definitiva.
La mayoría de los problemas de dolor miofascial se suelen solucionar favorablemente, empleando la técnica correcta, con 5-10 sesiones de tratamiento realizadas a lo largo de 3 a 5 semanas. No se debe utilizar la TLM (Técnica de Liberación Miofascial) a lo largo de meses y meses. Si la mejoría no surge entre las 4-6 semanas será preciso reconsiderar el diagnóstico y valorar otra pauta de tratamiento. Si se realiza el tratamiento correctamente la mejoría se puede observar ya después de la primera o segunda sesión.
Autores: Dr. J. Vázquez Gallego (Especialista en Rehabilitación, Traumatología y Cirugía Ortopédica) y Dra. R. Solana Galdámez (Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte). Lugo, España.
